ANMONM

Association Nationale des Membres de l'Ordre National du Mérite

BULLETIN D'ADHESION


Présentation1

 

Avez-vous déjà adhéré(e) à l’ANMONM : oui – non, si oui dans quelle section : …………………………………………………………………………….

 

NOM (en capitales) : ................................................................................................................................................................................................................................................

Prénoms (souligner le prénom usuel) : ..........................................................................................................................................................................................................

NOM de jeune fille : ..................................................................................................................................................................................................................................

Civilité : Mme,  Mlle,  M. : ...................................................................................................................................................................................................................

Né(e) le : ....................................................... à :.............................................................................................. ……….Code postal : ..................................................

N° de Chancellerie (N° porté sur la lettre de la Chancellerie) : .........................................

 

 

Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................Code postal : ...........................................

Ville : ................................................................................................................. Pays : .......................................................................................................................................

Tél. : .....................................................................  Mobile : .................................................................................... Fax : ...........................................................................

Courriel : ........................................................................................................................................................@.....................................................................................................

 

Profession ou dernier emploi tenu si retraité(e) : ...............................................................................................................................................................................

 

 

Grade dans l'Ordre : ......................................................................... Date remise insigne : ..........................................................................................

J. O. du : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Au titre de quel Ministère :.....................................................................................................................................................................................................................

Autres décorations : ....................................................................................................................................................................................................................................

 

 

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au siège social de l'association.

 

 

                                                      COTISATIONS       DONS            ABONNEMENT*      TOTAL

                                                                                                 « LE MERITE » 

Membre actif                                 30 € +      …… €       +  10 €       =  …… €

 

Membre bienfaiteur                       35  €  +     ……  €      +  10 €        =  …… €

* L’abonnement à la revue « le Mérite » est facultatif

 

Fait à .............................................................................................. le ...................................20......

 Signature

 

 

Je vous donne mon accord pour figurer dans l'Annuaire de la Section. En cas de désaccord, rayer la mention

 

Merci de bien vouloir adresser ce bulletin d’adhésion accompagné du règlement de votre participation, par chèque bancaire ou postal au nom de ANMONM, directement à : Alain BOURREL  9, Allée Antoine Watteau  36000 CHATEAUROUX

Président(e) de la section

M. Alain BOURREL